Análisis de los resultados del Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial

Análisis del patrón circadiano de presión arterial

La presión arterial fluctúa las 24 horas, con valores diurnos más altos que los nocturnos; la disminución nocturna se debe a una disminución de la actividad simpática. Las desviaciones de este patrón muestran importantes implicaciones pronósticas. El descenso nocturno de la presión arterial está entre un 10 a 30% de la presión arterial diurna sistólica y/o diastólica (Según White WB: Am Heart Assoc Sci Sess 2009, Orlando. Fl.) y dicha caída define el patrón de ritmo circadiano normal o patrón “dipper”.

Se decía que cuando la disminución es menor al 10% se refiere a un patrón “non dipper” o patrón circadiano aplanado. Cuando el descenso nocturno es mayor del 20%, es un patrón “over dipper”.

Más recientemente (Fagard; Expert Rev Cardiovasc Ther. 2009;7(6):599-605. 2009), se han descrito 4 categorías de acuerdo a la razón de las cifras Nocturnas/Diurnas de los registros de presión ambulatoria de presión arterial:

  • Dippers: Razón de cifras Nocturnas/Diurnas >0,8 y ≤ 0,9
  • Non-dippers: Razón de cifras Nocturnas/Diurnas >0,9 y ≤ 1,0
  • Dippers extremos: Razón de cifras Nocturnas/Diurnas ≤ 0,8
  • Risers o Dippers reversos: Razón de cifras Nocturnas/Diurnas >1,0

Los patrones anormales de presión arterial anormales asociados con hipertensión nocturna incluyen a los Non-dippers y a los dippers reversos, los cuales están asociados con un incremento del daño a órganos blanco, así como a desenlaces cardiovasculares adversos.

La distinción entre el patrón “dipper” y “non dipper” es importante porque la ausencia de la caída nocturna de presión arterial sugiere una causa secundaria subyacente que contribuye a la hipertensión esencial, entre las que destacan la enfermedad renal, endocrina como hiperaldosteronismo, hipertiroidismo, desórdenes del sistema nervioso autónomo, tal como la neuropatía diabética y la apnea del sueño, hipertensión sodio-sensible e hipertensión del embarazo (pre-eclampsia), siendo la apnea del sueño quizás esta última la más importante. La apnea obstructiva del sueño es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular y es frecuentemente la causa subyacente de hipertensión secundaria y de hipertensión resistente al tratamiento (Kario K. Hypertens Res 2009).

A través de la activación del sistema nervioso simpático así como del sistema renina-angiotensina, la apnea obstructiva nocturna incrementa predominantemente la presión sanguínea nocturna, así como también incrementa la variabilidad de la presión arterial. Se ha visto que la presión positiva continua en la vía aérea puede reducir la presión arterial nocturna en estos pacientes (Kario K. Hypertens Res 2009).

El patrón “non dipper” se ha asociado con hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria, con el incremento de la resistencia arterial periférica y de la mortalidad cardiovascular, con riesgos relativos de incluso 6,26 en uno de los estudios con respecto al patrón dipper. Igualmente, por cada 5% de incremento de la relación noche-día en la presión arterial sistólica o diastólica se asocia a un 20% de incremento de riesgo de muerte cardiovascular.

La evidencia de patrón “non dipper” o “riser” obligarán a repetir el estudio por lo menos 7 días después del primero con la finalidad de su comprobación y no sea que más bien tenga una alteración del patrón del sueño y sea un “non sleeper”. Sin embargo, el descenso de la frecuencia cardíaca durante la noche de más del 10%, sugerirá un patrón “non dipper” o “riser”.

Un estudio reciente (Eguchi, K. et al. J.Hypertens 2009) demuestra una correlación independiente de riesgo cardiovascular con un incremento de 2,4 veces más, cuando la relación de la frecuencia cardíaca diurna/nocturna es menor al 10%, es decir, que el NO descenso de la frecuencia cardíaca durante la noche incrementará el riesgo cardiovascular, estableciendo así el concepto del patrón “non dipper” de frecuencia cardíaca como riesgo cardiovascular.

Otro estudio (White WB, et al. Am J. Cardiol 2003) contradice la validez de utilizar la razón de cifras Nocturnas/Diurnas para diferenciar individuos con o sin hipertensión nocturna y alternativamente propone una cifra absoluta >125 mm Hg de presión sistólica como un nivel discriminante.

Una presión sistólica elevada es un factor independiente y un potente predictor de riesgo de futuros eventos cardiovasculares. En el ensayo de Hipertensión Sistólica en Europa (Sys-Eur) una razón elevada de presión arterial noche/día se asoció fuertemente con un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares (Razón de Riesgo de 1,41; 95% IC: 1,03-1,94), (Staessen JA, et al. JAMA 1999).

Un patrón Non-dipper con hipertensión nocturna fue asociado con una progresión más rápida de la insuficiencia renal en pacientes hipertensos con daño renal (Timio M, et al. Clin Nephrol 1995). Una presión arterial sistólica ≥ 120 mm Hg se asoció con un incremento de 5 (cinco) veces el riesgo de accidentes cerebro-vasculares en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. De la misma manera la ausencia o disminución de la caída nocturna de la presión arterial en ancianos hipertensos fue asociado con daño silente cerebro-vascular (Shimada K, et al. J Hypertens 1992).

El bajar la presión arterial nocturna puede llegar a ser un verdadero reto dada la variación circadiana del tono simpático, electrolitos, neurohormonas y tasa de filtración glomerular. Del mismo modo, no está claro si disminuyendo las cifras de presión arterial nocturnas se corrige la fisiopatología que resulta en un patrón non-dipper, por lo que hacen falta más estudios clínicos. Sin embargo, en la práctica clínica diaria, la terapia para reducir los niveles elevados de presión arterial nocturna son tanto apropiadas como deseables.

El efecto de administrar el tratamiento antihipertensivo justo antes de acostarse en pacientes con hipertensión nocturna ha sido estudiado con numerosas clases de drogas. Una caída anormal de la presión arterial nocturna puede ser parcialmente determinada por actividad simpática nocturna. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) son efectivos en controlar la hipertensión nocturna. La administración de los BRA (como el olmesartan) al acostarse, antes que en la mañana significativamente mejoran la relación noche/día hacia un mayor patrón dipper sin pérdida de su efectividad en las 24h (Tofe Povedano S. et al. J Clin Hypertens 2009). Este efecto también ha sido demostrado para valsartan y telmisartan, sugiriendo que esto puede ser una característica de clase de los BRA. Con el olmesartan se ha visto un incremento en la excreción urinaria de sodio diurna, similar a la vista con los diuréticos, mientras que la misma tiende a ser reducida durante la noche.

El beneficio del control de la hipertensión nocturna en términos de una mensurable reducción de eventos adversos cardiovasculares y renales permanece por ser establecido en futuros ensayos clínicos; sin embargo, existen indicadores que mejoran el daño en órganos blanco por reducciones en la presión arterial nocturna. En un ensayo aleatorio controlado de 200 pacientes no tratados no proteinúricos, la administración de 160 mg de valsartan antes de acostarse redujo significativamente la excreción urinaria de albúmina en 41%, lo cual fue independiente de la disminución de presión en las 24h, aunque altamente asociado con la disminución de presión arterial nocturna y particulamente con un incremento de la relación de presión diurna/nocturna (p<0.001) (Hermida RC et al. Hypertension 2005).

Carga de presión arterial

Es una medida integrada a las 24 horas de toma de presión arterial y sus valores diurnos y nocturnos, definida como el porcentual en exceso al valor normal de presión arterial establecido; esto es, de cifras menores a 135/85mmHg en los diurnos y menores a 120/70mm Hg nocturnas. Ha mostrado su utilidad en el diagnóstico de hipertensión arterial y ha demostrado su correlación con la presencia de hipertrofia ventricular izquierda. También se ha evidenciado un valor predictivo de HVI en hipertensos no tratados con una sensibilidad del 90% en aquellos cuya carga sistólica fue mayor al 50% y de un 70% cuando la carga diastólica fue de un 40%.

La presión del pulso ambulatoria

Es la diferencial entre la presión sistólica y la diastólica, la cual ha mostrado un valor predictivo de morbilidad cardiovascular y cerebrovascular.

Variabilidad de la presión arterial

Tanto la frecuencia como la severidad del daño a órganos blanco ha sido demostrada en los pacientes que muestran altos niveles de variabilidad de la presión arterial. En aquellos pacientes cuyos promedios de desviación estándar interhorarias fueron superiores al grupo, fue demostrado en un estudio, un incremento en la morbimortalidad cardiovascular cuando el valor de desviación estándar sistólica diurna fue mayor a 15mmHg

Significado de los resultados anormales

La medición ambulatoria de la presión arterial permite descubrir situaciones de bajada de tensión en algunos pacientes, que pueden estar presentando síntomas molestos en los que no se detecta nada en la consulta.

Los valores deben ser valorados correctamente ya que en situaciones sospechosas puede diagnosticarse de hipertensión arterial a un paciente con este método, en ocasiones permite detectar valores normales durante el día pero que en la consulta se disparan por el fenómeno bata blanca. Otras veces permite diagnosticar un patrón de la tensión arterial que no es continuo a lo largo del día.

Referencias:

Hernández Hernández, R. et al: II Norma Venezolana para el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial y Auto Medición de Presión Arterial 2.010

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